La prevención, el objetivo clave de un seguro de gastos médicos mayores
Con los seguros de gastos médicos mayores, su objetivo es prever los accidentes y enfermedades, de todo aquel, que contrate el seguro, aquí, los retos que surgen al no poder atenderse en los servicios de salud pública que ya están sobre saturados debido a diversos factores como: A las políticas públicas y la gestión de fondos, a la falta de medicamentos a nivel nacional. y otras afectaciones a los derecho habientes en consultas y servicios médicos, aunado a la carencia de hospitales y clínicas. (2024)
Anteriormente (2016-2021) el servicio de consultas se cumplía en cierta medida, ahora, la disminución de servicios y en el peor de los casos, la suspensión de servicios, como sucede el Edo. de Puebla en 2025, con afectados de hemodíalisis https://contrastesdepuebla.mx/delegado-del-imss-bienestar-admite-cancelacion-del-servicio-de-hemodialisis-en-puebla/
¿Qué objetivo tiene un seguro de gastos médicos mayores ?
El resarcir las pérdidas económicas sufridas por un accidente o enfermedad, sufridas en un período cubierto bajo las condiciones establecidas entre el asegurado y la aseguradora, este es un contrato de adhesión ya que legalmente se adherirán los asegurados a las condiciones y términos establecidos en el contrato
La solución en el corto y mediano plazo es prever que la falta de atención médica pública de calidad es la contratación de servicios médicos a través de los seguros de gastos médicos mayores. https://oem.com.mx/elsoldemexico/metropoli/quejas-sobre-salud-en-cdmx-ahora-seran-analizadas-por-la-cndh-13074207 De hecho, las quejas y denuncias por falta de medicamento han dejado de ser publicadas y expuestas, por lo medios de comunicación gracias al temor de ser hostigados por el gobierno mexicano
Funcionamiento del Seguro de gastos médicos mayores
1. Cómo te respalda
Al contribuir en proporción de los gastos si te enfermas o te accidentas, hospitales, medicinas, honorarios médicos y estudios de laboratorio entre una gama de servicios y prestaciones que depende del plan y compañía de seguros que se contrate.
2. Beneficios que ofrece el seguro de gastos médicos mayores
Básicamente, da el servicio de hospitales, medicina, atención médica, todo esto en caso de una enfermedad o accidente que requiera una hospitalización por más de 24 horas y que esté cubierta en la carátula de la póliza. En algunas aseguradoras, ofrece servicios similares al Seguro Social. Ejemplo Bupa Nacional Vital que se distingue por tener un programa de atención médica con consultas, además de otros beneficios. El Seguro Bupa Nacional Plus es un seguro que da la libertad de escoger el médico de su preferencia para llevar las consultas y diagnósticos clínicos.
3. Absorbe cerca del 80% de los gastos hospitalarios
De acuerdo a plazos establecidos, aplicando los limites señalados en la carátula de la póliza contratada, se realiza un desglose de la participación del aseguro. Los limites de participación son: a) Suma asegurada, que señala el importe máximo que cubrirá en caso de accidente o enfermedad b) el deducible, expresado en pesos, son los primeros gastos que absorbe el asegurado titular, una vez superada esa cantidad, entra en funcionamiento la cobertura del seguro c) el coaseguro, expresado en porcentaje se aplica al total del importe que presente el hospital a la aseguradora, generalmente lleva un limite, dependiente de las condiciones de cada aseguradora.
a) Descripción de conceptos en los seguros de gastos médicos
- Coaseguro(%): Cantidad a cargo del asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos, después de aplicar el deducible.
- Deducible($): Cantidad a cargo del asegurado por cada accidente y enfermedad amparada.
- Enfermedad preexistente: Alteración morfológica o funcionales del organismo cuyo síntomas son aparentes a la vista o han sido diagnosticados
- Accidente: Toda lesión causada por acciones fortuitas, súbitas, violentas y externas afectado la salud e integridad corporal.
b) Descripción de coberturas principales
- Consultas médicas necesarias para el tratamiento de la enfermedad afección lesión o accidente
- Honorarios médicos de cirujano anestesista y ayudante
- Costo de quirófano y sala de recuperación, así como estancia de terapia intensiva
- Estudios de radiología, tomografía, resonancia o pruebas especiales necesarias para el correcto diagnóstico de la posible enfermedad, afección o lesión
- Habitación estándar y alimentación de paciente
- Cama extra para el acompañante
- Estudios de laboratorio(sangre, orina, materia fecal
- Traslado del paciente asegurado en ambulancia terrestre
- Medicamentos necesarios para la atención del paciente asegurado
4. Accesos a servicios de video consulta
A diferencia del servicio público (IMSS) el servicio de consulta médica* solo se hace a través de una llamada o video llamada. Los medicamentos y todos los servicios de gastos que sean requeridos para una enfermedad leve son cubiertos por el asegurado, si es una enfermedad leve que no requiere hospitalización.
5. Mejores coberturas
Dentro de los servicios que adicionales que pueden ofrecer los seguros de gastos médicos son los siguientes:
- Cobertura integral
- Repatriación de restos en caso de muerte en el extranjero
- Protección odontológica
- Asistencia en el extranjero por accidente
- Cobertura médica internacional
Causas de rechazo en un accidente
- Los accidentes por estado de embriaguez, drogadicción quedan totalmente excluidos.
- Las edades de aceptación varían de una aseguradora a otra, generalmente se da un plazo hasta los 65 años.
- Las condiciones de salud de los asegurados debe ser favorable pues se tiene tiempos de espera para cubrir un determinado tipo de enfermedades. (al menos 4 años para SIDA) http://Es importante mencionar que, según la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), solo el 9% de los mexicanos cuentan con un seguro de gastos médicos
- Las lesiones causadas por riñas igualmente quedan exentas.
Ejemplo de participación, siniestro y monto cubiertos en otras aseguradoras
Una gran compañía de seguros ha publicado el número de clientes que tuvo en el año 2022., en dicha compañía se atendió más de 305,000 siniestros relacionados con seguros de gastos médicos mayores en el mismo año. La atención de estos siniestros costó más de 22,300 millones de pesos.
Los seguros de gastos médicos son planes hechos a la medida de cada familia y tiene elementos importantes que deben ser considerados al tomar una decisión https://juliollagunoasesor.com/contacto/
6. El Expediente clínico, información valiosa para el asegurado y aseguradora
Un expediente clínico es propiedad del prestador de servicio médico (puede ser un profesional de la medicina que atienda en una clínica u hospital, sea público o privado) que lo elabora para llevar el registro de las pacientes, sus síntomas y tratamientos, este documento, es un informe que solo se da al representante legal del finado (albacea) y si la Aseguradora lo solicita para tener hechos fehaciente, como práctica habitual, para que no se omitan detalles y se llegue “malas prácticas”
¿Qué son las malas prácticas?
Las malas prácticas, es cuando se incurre en la inexacta declaración de los hechos a la aseguradora, establecido en el Art. 6 del contrato de seguro: “el proponente está obligado a declarar por escrito a la aseguradora, todos los hechos importantes en el cuestionario, que se solicita llenar al momento de la contratación y que pueden influir en las condiciones convenidas”
